"Chemie der Substanz plus Chemie der Beziehung" – Seit 50 Jahren werden Neuroleptika in der psychiatrischen Behandlung eingesetzt
In der Serie „Was ist das?“ erklärt LWV-Info leicht verständlich wichtige psychiatrische Krankheitsbilder und Themen aus einem psychiatrischen Kontext. Zuletzt erschien im Heft Nr. 4/2004 ein Artikel zum Thema „Soteria-Konzepte“.
Für psychiatrische Krankheiten generell und so auch für schizophrene Erkrankungen gilt, dass Medikamente nicht die Ursachen beheben können, aber zur Linderung und vielfach zur Beseitigung von Symptomen führen sowie bei längerer Einnahme auch vor erneutem Ausbrechen der Erkrankung schützen. Da die Symptome im einzelnen Krankheitsfall und zum jeweiligen Zeitpunkt ganz unterschiedlich sein können, werden auch verschiedene Medikamente bei der Behandlung eingesetzt. Vor allem handelt es sich dabei um Präparate aus den Gruppen der Neuroleptika, der Antidepressiva, Tranquilanzien und Phasen-Prophylaktika. All diese Medikamente gehören zur Gruppe der Psychopharmaka. Der folgende Artikel wendet sich gezielt den Neuroleptika zu, die insbesondere bei Patienten mit Schizophrenien eingesetzt werden.
Von Rauschmitteln zu atypischen Neuroleptika
Moderne Medikamente zur gezielten Behandlung seelischer Erkankungen sind erst in den letzten 50 Jahren entwickelt worden. Davor bestand die chemische Behandlung in der Gabe von Rauschdrogen oder pflanzlichen Giften wie Tollkirsche, Bilsenkraut, Opium und Haschisch, die vor allem zur Beruhigung bei Erregung eingesetzt wurden. Mit diesen Drogen waren große Gefahren der Vergiftung, der Gewöhnung und Abhängigkeit verbunden. Zwischen 1850 und 1950 kam es zum Einsatz bromhaltiger, dann alkoholähnlicher Medikamente und schließlich der Barbiturate, die sämtlich zur Beruhigung und Schlafförderung führten, zum Teil aber ähnliche Gefahren wie die erwähnten Drogen beinhalteten.
Seit 1954 kam das erste Neuroleptikum zum Einsatz. In den folgenden Jahrzehnten traten noch rund 30 Präparate hinzu, die heute als sog. klassische Neuroleptika bezeichnet werden. Nur wenige Jahre später wurde das erste Antidepressivum synthetisiert und bis vor etwa 15 Jahren kamen knapp 15 weitere hinzu, die als klassische Antidepressiva zählen und wegen ihrer chemischen Struktur trizyklische oder tetrazyklische Antidepressiva heißen. Anfang der 60er Jahre wurden die ersten Tranquilizer – zu ihnen gehört Valium – eingeführt, von denen es heute auch etwa 15 verschiedene gibt. Ebenfalls seit Anfang der 60-er Jahre wurde Lithium als erstes sog. Phasenprophylaktikum eingesetzt, später kamen Antiepileptika, vor allem Carbamazepin und Valproat, in diesem Anwendungsfeld hinzu.
In den letzten 10 bis 15 Jahren sind neue Medikamentengruppen entwickelt worden: Die sogenannten atypischen Neuroleptika und selektiven Antidepressiva. Ziel dieser Neuentwicklungen war vor allem, Nebenwirkungen zu verringern und so die Verträglichkeit der Medikation zu verbessern. Diese neuen Substanzen haben jedoch die alten nicht überflüssig gemacht. Die diversen Wirkungen der verschiedenen Medikamente resultieren aus deren unterschiedlicher Beeinflussung von Stoffwechselvorgängen im Gehirn. Deshalb wird heute auch oft von Schizophrenien als Stoffwechselstörungen gesprochen.
Wie wirken die verschiedenen Psychopharmaka?
Antidepressiva sollen Depressionen lindern. Man unterscheidet dämpfende von eher anregenden Wirkungen in unterschiedlicher Ausprägung. Tranquilanzien, der Name leitet sich ab vom lateinischen Wort tranquillus = ruhig, wirken vor allem beruhigend und Angst-mindernd. Phasenprophylaktika werden heute auch als Stimmungsstabilisierer bezeichnet, was ihre Wirkung besser benennt: Sie mildern Stimmungsschwankungen zwischen himmelhoch jauchzend und zu Tode betrübt.
Neuroleptika sind die für die Schizophrenie-Behandlung wichtigste Medikamentengruppe. Sie werden unterschieden in mehr antipsychotisch wirkende und mehr dämpfende Medikamente. Was „dämpfend“ ist, ist leicht abzuleiten: Diese Wirkung ist erwünscht bei großer innerer Unruhe, Getriebenheit und Reizbarkeit. Was „antipsychotisch“ bedeutet, ist schwerer zu erklären. Zum einen meint man damit eine Wirkung gegen Halluzinationen und Wahnvorstellungen, zum anderen einen gewissen Schutz vor Reizen aus der Außenwelt wie auch aus dem eigenen Inneren heraus. Dies hat eine große Bedeutung, denn Menschen mit schizophrenen Psychosen reagieren empfindlicher auf Stress. Umgangssprachlich passt meines Erachtens am besten das Bild, dass Neuroleptika zu einem dickeren Fell verhelfen. Neuroleptika bewirken in akuten Psychosen das Abklingen der Trugwahrnehmungen und Wahnvorstellungen sowie der Gereiztheit und des Misstrauens. Sie können jedoch – und dann üblicherweise in geringerer Dosierung – langfristig eingenommen, auch davor schützen, dass eine akute Psychose erneut auftritt, d. h. sie wirken vorbeugend. Man kann in diesem Zusammenhang von einem „Schutzschild bei großer Empfindsamkeit“ sprechen.
Wie das einzelne Neuroleptikum beim jeweiligen Patienten wirkt, d. h. ob die erwünschte Wirkung eintritt und ob es ausreichend verträglich ist, ist nur ungenau vorherzusagen. Deshalb muss im Einzelfall manchmal ein zuerst gegebenes Medikament gewechselt werden, vielleicht sogar auf ein drittes oder gar viertes Neuroleptikum umgestellt werden, bis ein ausreichend wirksames und zugleich verträgliches Präparat gefunden ist. Die zum Teil sehr feinen Unterschiede zwischen den fast 60 Neuroleptika auf dem deutschen Markt bieten „die Chance einer hochindividualisierten Pharmakotherapie“.
Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Die häufigeren möglichen Nebenwirkungen treten meist zu Beginn einer Medikamenten-Behandlung auf und lassen in der Regel bald nach, verschwinden eventuell ganz. Es lohnt sich also in vielen Fällen, einige Unannehmlichkeiten in Kauf zu nehmen, wenn sich die Beschwerden verringern sollen. Manche Patienten setzen schon bei ersten Nebenwirkungen ihre Medikamente wieder ab. Das hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass in diesen Fällen Nebenwirkungen sehr störend für das Allgemeinbefinden empfunden werden. Vor allem bei den sogenannten klassischen Neuroleptika können Störungen der Bewegungsabläufe auftreten, die sowohl die Feinmotorik, wie auch grobe Bewegungen betreffen. Typisch sind Muskelverspannungen bis hin zu einem Gefühl, eingefroren zu sein, unwillkürliche Bewegungen und Zittern oder auch eine Sitz-, Steh- oder Bewegungsunruhe. Es kann zu vermehrtem Speichelfluss, zu Blutdruckschwankungen und Schwindelgefühlen kommen. Sehr selten treten schwerwiegende Nebenwirkungen auf wie Veränderungen der Blutwerte, epileptische Anfälle oder eine Unfähigkeit, die Blase zu entleeren. Ein sehr empfindlicher Bereich menschlichen Lebens ist die Sexualität. So wie sexuelles Erleben durch eine Psychose meist gestört ist, kann es auch durch Neuroleptika zu Störungen sexueller Emotionen und Erlebnisfähigkeit kommen. Gleiches gilt für die Denkleistungen: Neuroleptika können geordnetes Denken wieder ermöglichen, jedoch auch zum Gefühl einer Blockierung des Denkens sowie zu Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwächen führen. Auch kann sich beim Abklingen einer akuten Psychose eine Depressivität einstellen. Bei den neueren sog. atypischen Neuroleptika sind solche Nebenwirkungen zwar seltener, aber oftmals die antipsychotische Wirkung auch geringer und es können andere Nebenwirkungen auftreten wie Gewichtszunahme, ein Unruhegefühl oder Störungen des Zucker- oder Fettstoffwechsels. All diese Nebenwirkungen können Grund sein für die Ablehnung der Medikamenten-Einnahme durch den Patienten. „Für einige Patienten ist das Elend der Behandlungsfolgen…. so schwerwiegend wie die Symptome der Krankheit selber. Andere sprechen auf die verfügbaren Medikamente nur unzureichend an …Die Schizophrenie kann aber eine so schwere Krankheit sein, dass man Behandlungsverfahren in Betracht ziehen muss, die nicht so sicher sind, wie man das gern hätte“ (Finzen 2004).
Baustein des Therapieerfolgs: Compliance
Man spricht von einer guten Compliance (Einwilligung, Bereitschaft), wenn ein Patient die festgelegte Medikation zuverlässig einnimmt. 50 % der schizophrenen Patienten nehmen ihre Medikamente nicht oder nicht wie verordnet. Bei 20 % wirken sie nicht wie beabsichtigt.
Da bleiben in nur 30 % gewünschte Behandlungsverläufe. Compliance resultiert jedoch nicht nur aus geringen bis fehlenden medikamentösen Nebenwirkungen. Förderlich für die Bereitschaft zur regelmäßigen Medikamenten-Einnahme sind
- Erleben von Behandlungserfolg
- ausführliche Informationen über Krankheit und Behandlung
- Unterstützung aus dem sozialen Umfeld
- vor allem eine gute Arzt-Patient-Beziehung
„Nicht nur die Chemie der Substanz, sondern die Chemie der Beziehung entscheidet darüber, ob der Patient bereit ist, notwendige Medikamente einzunehmen“ (Bock 2003). Die Auswahl und Dosis des Neuroleptikums erfolgt nach Wirkung und Verträglichkeit. Grundsätzlich gibt es außer der Akutbehandlung drei Vorgehensweisen zur Vorbeugung von Rückfällen:
- Kontinuierliche Medikamenten-Gabe
- Frühintervention, d. h. Einnahme bei sog. Frühwarnzeichen wie etwa Angst, Rückzug, Depression, Konzentrationsschwäche etc.
- Krisenintervention, d. h. Medikamenten-Einnahme bei ersten psychotischen Symptomen
Den deutlichsten Erfolg hat – statistisch gesehen – die Dauerbehandlung. Darunter bleiben etwa drei Viertel der Patienten ohne Rückfall, bei Frühintervention sind es immerhin noch 50 %. Durch Krisenintervention lassen sich nur bei gut einem Drittel der Patienten psychotische Rückfälle verhindern. Im Allgemeinen gilt daher die Devise, dass Patienten zu einer Neuroleptika-Dauerbehandlung motiviert werden sollten.
Compliance ist nicht als Vorleistung des Patienten anzusehen, sondern als eine gemeinsame Aufgabe. Die Aufgabe eines Psychiaters, Psychologen, Pflegemitarbeiters und Psychotherapeuten fängt bei der Verständigung mit Patienten über unterschiedliche Einschätzungen und Wertmaßstäbe an. Eine kontinuierliche Therapie durch dieselben Behandler ist Voraussetzung für das notwendige Vertrauen beim Patienten und schafft bei den Behandlern die Fähigkeit zu individuell angemessener, persönlicher Begleitung und Beratung. Die Behandlung kann nur dann Früchte tragen, wenn sie den Interessen des einzelnen Patienten Rechnung trägt. Im Rahmen einer solchen Behandlung können Fragen besprochen und verhandelt werden wie
- Was sind die Besonderheiten des Einzelnen?
- Welche Misserfolge und Ängste, welche Hoffnungen und Wünsche prägen seine Erwartungen?
- Wie sind die nächsten Lebensaufgaben zu bewältigen?
- und natürlich auch: Was ist die best mögliche medikamentöse Behandlung?
Dietrich Süße/(jda)
Dietrich Süße ist Arzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie und stellvertretender ärztlicher Abteilungsleiter der Abteilung Allgemeine Psychiatrie II in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Gießen (KPP).
